Anamnese zakelijk

E-mailadres

Ik wil een afwijkend factuuradres opgeven

Rook je of heb je gerookt?NeeJa

Drink je alcohol?NeeJa

Kan er sprake zijn van zwangerschap?NeeJaNiet van toepassing

Ben je al eerder bij DirectClinics of Prescan geweest?NeeJa

Heb je de afgelopen 2 jaar onderzoeken ondergaan?NeeJa

Zijn er erfelijke aandoeningen of ziektes bekend in je familie?NeeJaNiet bekend

Heb je in het verleden ziektes doorgemaakt, of ben je bekend met een chronische ziekte?NeeJa

Ben je in het verleden geopereerd?NeeJa

Is er in het verleden een kwaadaardige aandoening vastgesteld?NeeJa

Heb je klachten of andere medische problemen?
Denk aan pijn op de borst bij inspanning, extreme vermoeidheid, hartritmestoornissen, kortademigheid of pijn. Of uitstraling naar of uitval van armen of benen. Beschrijf je klachten zo uitgebreid mogelijk.
NeeJa

Heb je maag- en/of darmklachten?
Denk aan maagzuur, slik- of stoelgangproblemen, of extreem gewichtsverlies.
NeeJa

Heb je momenteel of in het verleden problemen gehad met je hart of bloedvaten? Sta je onder controle van een hart- of vaatspecialist?NeeJa

Ben je insuline- of tabletafhankelijk? (diabetes)NeeJa

Gebruik je medicijnen zoals bloedverdunners, hartmedicatie, cholesterolverlagers, NSAID's (ibuprofen of diclofenac) of andere medicijnen?NeeJa

Ben je bekend met een medicijnallergie?NeeJa

Ben je bekend met nierproblemen of een nierziekte?NeeJa

Ben je claustrofobisch?NeeJa

Heb je metaal in je lichaam? Zoals metaalsplinters in de ogen, magnetische kaakimplantaten of wortelcovers.NeeJa

Heb je een pacemaker, stent of kunstmatige hartklep? Een port-a-cath? Of andere elektronische apparatuur geïmplanteerd gekregen?NeeJa

Geef aan welke onderzoeken je wenst
BodyscanLaboratoriumCombinatie maag- en darmonderzoekCT longenCardiologieMaagonderzoekDarmonderzoekMRI-scan

Losse specifieke onderzoeken, namelijk

Ben je doorverwezen?NeeJa

Bijzonderheden, opmerkingen of vragen

Heb je een chronische, besmettelijke aandoening?Maak een keuzeNeeJa

Gebruik je medicatie die de bloedstolling beïnvloedt, zoals marcoumar, heparine, aspirine of andere ontstekingsremmende pijnstillers? Of slaapmedicatie, laxeermiddelen, bloeddrukverlagers of anticonceptie?Maak een keuzeNeeJa

Heb je een bloedingsziekte, bloedarmoede of een erfelijke stollingsziekte in de familie?
Denk aan veelvuldige bloedneuzen, opvallend lang bloeden bij kleine wondjes of blauwe plekken zonder duidelijke oorzaak.
Maak een keuzeNeeJa

Krijg je bij aanraking in het keelgebied snel braakneigingen?Maak een keuzeNeeJa

Is er al eens eerder een endoscopisch onderzoek bij je uitgevoerd?Maak een keuzeNeeJa

Handtekening
Teken hieronder met je muis of vinger Opnieuw tekenen

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door DirectClinics.

Ik heb de bovenstaande voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.